認定を け う す 支給認定区分や希望す 施設 称等 認定区分： 号→教育認定 2・3号→保育認定
世帯等 構成 世帯分離をし い 場合 生活費 熱費等 一緒 あ 記入 来 度入所 場合 学校 級後 状況 記入
施設型給付費及 地域型保育給付費等 関す 支給認定申請書
いわ 市長 様 日
次 施設型給付費・地域型保育給付費 係 支給認定を申請します
保 護 者
ふ 氏
生 日 職業
□携帯
□自宅
父・母 父・母
□携帯
□自宅 自宅等
電 番号
H 日 性別
□会社員 □自営業
□公務員 □無職
□そ 他 住民登録地
居住地 住民登録地 異 場合
居住地 住民登録地 異 場合
認定区分 □1号
施設 称 市外 場合 所在市区町村 障害者手帳 □ 個人番号
子
続柄
住民登録地 ふ
氏
生 日
認定区分
□ 号
□ 号
施設等 称 市外 場合 所在
市区町村
第 希望 第 希望 第 希望
施設等 利用希望期間 日 日 ま
生 計 を 一 す 家 族 構 成
記
子 さ ま を 除 く
ふ
氏 個人番号
続柄 生 日
勤務 ・学校・ 幼稚園・保育所等 称
障害者 手帳
居・ 別居 別
日 □
□ 居
□別居
日 □
□ 居
□別居
日 □
□ 居
□別居
日 □
□ 居
□別居
日 □
□ 居
□別居
日 □
□ 居
□別居
生活保護法適用 無 □ □無
親家庭及 そ 類す 状況 あ 場合 理由
□離婚 □死別 □未婚 □生死不明
□そ 他
利用料算定 保護者等 市民税額 確認や 記載内容 事実 異 場合 支給認定 消し 意しま す
保護者
日
S
・ H
印
施設等 利用希望時間
保護者 方 状況
祖父母 状況 別居 場合 住所を記入し さい そ 他 場合 状況を氏 欄 記入し さい
□保育短時間利用 ８時間ま □保育標準時間利用 時間ま
保護者 続柄 □ 父 □ 母 □そ 他 □ 母 □そ 他
保育 必要 事由
□就労 □妊娠・出産 □疾病・障 い
□介護等 □求職等 □就学等 □そ 他
□就労 □妊娠・出産 □疾病・障 い
□介護等 □求職等 □就学等 □そ 他
時 分 時 分ま
火 時 分 時 分ま
水 時 分 時 分ま
木 時 分 時 分ま
金 時 分 時 分ま
土 時 分 時 分ま
日 時 分 時 分ま
ヶ あ 時間 ヶ あ 時間
休業中 場合
事由
期間 日 日ま
事由
期間 日 日ま 保育 必要 事由 当す 箇所 具体的 状況を記入し く さい
就 労 状 況
形態 □常勤 □非常勤 □自営 □就労予定 □常勤 □非常勤 □自営 □就労予定
場所 □自宅 □自宅外 □自宅 □自宅外
時間
※
通勤
含
時 分 時 分ま
火 時 分 時 分ま
水 時 分 時 分ま
木 時 分 時 分ま
金 時 分 時 分ま
土 時 分 時 分ま
日 時 分 時 分ま
妊娠・出産 状況
出産予定日 日
出産後 予定
出産予定日 日
出産後 予定 疾
病
・ 障 い 状 況
疾病 病
入院期間 日 日ま
通 院 間 回
回 診療時間 均 時間
病
入院期間 日 日ま
通 院 間 回
回 診療時間 均 時間
障 い
□身障 級 □精神保健 級
□療育 ・
□身障 級 □精神保健 級
□療育 ・
介護等 状況 氏 続柄
場所 入院・在宅
期間 日 日ま 付添 間 回 回 均 時間
氏 続柄
場所 入院・在宅
期間 日 日ま 付添 間 回 回 均 時間 求職等 状況
□求職中 □起業準備中 具体的 活動内容：
□求職中 □起業準備中 具体的 活動内容：
学校等 所 在 地
通学状況 曜日 曜日
時 分 時 分ま
学校等 所 在 地
通学状況 曜日 曜日
時 分 時 分ま
就学等 状況
電
氏 等 勤務 疾病 住所等
父 方
祖父 歳 ・無 ・無
・無
電 母
方
祖父 歳 ・無 ・無
電
祖母 歳 ・無
そ 他 状況
電
祖母 歳 ・無 ・無
